Formulaire d'adhésion et de renouvellement d'adhésion

 

L'adhésion coute 6 euros par an pour les étudiants, les personnes sans emploi et 10 euros pour les autres.

Vous pouvez adhérer ou renouveller votre adhésion en ligne en remplissant le formulaire ci-dessous (et oui encore un!). Pas de panique, il est beaucoup plus rapide à remplir qu'il n'y parait.

Les champs suivis d'un astérisque (*) nous sont indispensables pour atteindre les buts que nous nous sommes fixés (statistiques, réalisation des annuaires, etc.). Les données fournies resterons internes à l'association et sont sauvegardées sur des ordinateurs indépendants de tout réseaux (hormis la saisie en ligne). Vous disposez d'un droit d'accès et de rectifications conformément à la loi du 6 février 1978.

Votre adhésion ne sera complète qu'à réception du règlement de la cotisation.

 

Nouvelle adhésion

Renouvellement

Note: Les personnes qui ont déjà adhéré au moins une fois et qui ne l'ont pas renouvellé depuis plusieurs années doivent tout de même cocher la case "Renouvellement".

N° adhérent (si connu):

Nom :

*

Nom de jeune fille :

Prénom :

*

Né(e) le :

*

Email :

Adresse :

*

Code Postal :

*

Ville :

*

Pays :

*

Téléphone(s) (facultatif) :

Acceptez-vous que vos coordonnées soient transmises à des personnes nous les demandant?

Votre adresse :

 Votre téléphone :

      Renseignements facultatifs :

2ème adresse [lieu d'étude par exemple] :

Code Postal :

Ville :

Pays :

Téléphone(s) (facultatif) :

Acceptez-vous que vos secondes coordonnées soient transmises à des personnes nous les demandant?

Votre 2ème adresse :

 Votre 2ème téléphone :

      Etudes suivies, Professions :

Veuillez cocher au moins une des cases ci-dessous correspondantes à votre ou vos catégories (plusieurs choix sont possibles) et remplir les champs s'y rattachant :

Note:
Les BTS du lycée doivent cocher et remplir les cases "Ancien élève" (jusqu'au bac) ET "Elève actuel" (le BTS en cours).

Ancien élève,

    Dernière classe suivie au lycée :
    Année scolaire :
    Bac et/ou diplôme(s) obtenu(s) au lycée :
    Année(s) du (des) diplôme(s) :


Elève actuel,

    Classe suivie au lycée :


Professeur ou personnel au lycée (actuel ou ancien),

    Matière enseignée ou fonction :


Autres,

    Précisez :


 

 

Etudes supérieures suivies:

1ère filière:

    Matière :

    Niveau :

    Etablissement :

2ème filière [si abandon de la première]:

    Matière :

    Niveau :

    Etablissement :

Profession :

 

Remarque :

 

 

Merci à tous de votre soutien.